Р Е Ш Е Н И Е
№ 14.05.2019 година гр.Ямбол
в публично заседание
в следния състав:
ПРЕДСЕДАТЕЛ:
РОСИЦА СТОЕВА
ЧЛЕНОВЕ: 1. НИКОЛАЙ ИВАНОВ
2. ТОНКА МАРХОЛЕВА
секретар П. У.
като разгледа
докладваното от съдия Росица Стоева
въззивно гражданско
дело № 105 по описа за 2019 година,
за да се произнесе
взе предвид следното:
Производството пред Ямболски
окръжен съд е образувано по въззивна жалба на П.К.К. и М.С.Р., двамата чрез
пълномощника адв.М.М. от САК против Решение №19/09.01.2019 г., постановено по
гр.д.№562/2018 г. по описа на ЯРС.
В посоченото решение
първостепенния съд е постановил следното:
ОТХВЪРЛЯ
предявените от П.К.К. и М.С.Р.,*** срещу МБАЛ „Св.Пантелеймон” АД-гр.Ямбол,
ул.”Панайот Хитов” №30, ЕИК 128501598, искове - да бъде осъден ответникът да им
заплати сумата от по 1000 лв., представляваща частичен иск от 80 000 лв.,
като обезщетение за неимуществени вреди, ведно със законната лихва, считано от 05.04.2016
г. до окончателното изплащане.
Решението
е постановено при участието на третото лице - помагач на ответника ЗАД
„ОЗК-Застраховане” – гр.София, ЕИК 121265177.
ОСЪЖДА П.К.К. и М.С.Р.,*** да заплатят на МБАЛ
„Св.Пантелеймон” АД-гр.Ямбол, ул.”Панайот Хитов” №30, ЕИК 128501598 направените
разноски в размер на 500 лв.
С въззивната жалба
решението на ЯРС се атакува изцяло с твърдения за неправилност. Твърдят се
допуснати от първостепенния съд нарушения на материалния и процесуалния закон и
необоснованост. В жалбата са изложени подробни съображения по същество на
направените оплаквания. Основно жалбоподателите твърдят за допуснати нарушения
от първостепенния съд при анализа на събраните по делото доказателства, довели
според тях до погрешни правни изводи. Иска се отмяна на решението на ЯРС и
постановяване на ново, с което предявените в производството частични искове за
неимуществени вреди да бъдат уважени. Заявена е и претенция за присъждане на
разноски за двете инстанции.
В срока по
чл.263 ГПК е депозиран писмен
отговор от МБАЛ "Св.Пантелеймон" АД гр.Ямбол, чрез пълномощника
адв.Д.Д. от ЯАК, в който е заявено становище за неоснователност на въззивната
жалба, съответно за правилност и законосъобразност на атакуваното решение.
Изложени са съображения по същество. Иска се потвърждаване на решението и
присъждане на сторените разноски пред въззивната инстанция.
Третото лице - помагач на
ответника ЗАД „ОЗК-Застраховане” –гр.София, ЕИК 121265177 не се е възползвало
от процесуалното си право на отговор и не е изразило становище по въззивната
жалба.
В о.с.з. въззивниците, редовно и
своевременно призовани, не се явяват и не се представляват.
В о.с.з. въззиваемата страна,
редовно и своевременно призована, не изпраща представител, но чрез процесуалния
си представител – адвокат, подържа съображенията, изложени в писмения отговор.
В о.с.з. третото лице - помагач на
ответника ЗАД „ОЗК-Застраховане” –гр.София, редовно и своевременно призовани,
не изпращат представител.
След преценка на оплакванията по
жалбата, мотивите на обжалвания съдебен акт и доказателствата по делото, Окръжният
съд прие следното от фактическа и правна страна:
Фактическата обстановка по делото е правилно
установена от първоинстанционния съд, предвид на което е ненужно да бъде
преповтаряна и се възприема и от въззивния съд. Пред въззивния съд не се
събраха нови доказателства, които да доведат до промяна в установената
фактическа обстановка.
Въззивната
жалба е допустима, тъй като е подадена в предвидения в закона преклузивен срок
и отговаря на изискванията на чл.260 и сл. от ГПК. Въззивниците са легитимирани
и имат правен интерес от обжалването.
При служебната си
проверка по чл.269 от ГПК, въззивният съд констатира, че обжалваното решение е
валидно и допустимо, поради което жалбата следва да бъде разгледана по
същество.
Преценена по
същество въззивната жалба е неоснователна, а атакуваното решение - правилно.
Съображенията са следните:
Съобразно
обстоятелствата, наведени в исковата молба и заявеният петитум ищците П.К.К. и М.С.Р.
(сега въззивници) са предявили иск за вреди от виновно поведение на лекари при
и по повод на възложена работа по оказване на медицинска помощ и други
медицински дейности по Закона за здравето, с правно основание чл.49, вр. чл.45
ЗЗД – поискали са да бъде осъдена ответната МБАЛ „Св.Пантелеймон” АД-гр.Ямбол да
им заплати сума в размер на по 1000 лв. - частичен иск от 80 000 лв.,
ведно със законната лихва от 05.04.2016 г., представляваща обезщетение за
неимуществените вреди, настъпили в резултат на смъртта на К. П. К., техен съответно баща и син,
починал на 05.04.2016 г. в ответната болница. Такава правна квалификация на
предявения иск правилно е възприета и от първостепенния съд.
Според чл.49 от ЗЗД, този, който е
възложил на друго лице някаква работа, отговаря за вредите, причинени от него
при или по повод изпълнението на тази работа. Обезщетение се дължи за всички
вреди, които са пряка и непосредствена последица от увреждането (чл.51, ал.1 от
ЗЗД).
Съгласно установената съдебна
практика (ППВС 7/1958г.; ППВС 7/1959г.) отговорността по чл.49 от ЗЗД е
обективна, гаранционна и възниква за възложителя на определена работа, ако
изпълнителите на работата - физически лица, са извършили виновно противоправно
деяние (чл.45 от ЗЗД) и е налице причинно-следствена връзка между
противоправното деяние и последвалата вреда,
като организациите ЮЛ отговарят по чл.49 от ЗЗД за вредите, причинени от техни
работници и служители при или по повод на възложената им работа и тогава,
когато не е установено кой конкретно измежду тях е причинил тези вреди.
При изложеното, за да проведат успешно доказване на
претенцията си ищците по безспорен и несъмнен начин следва да установят наличието
на следните кумулативни предпоставки: претърпени от тях неимуществени вреди,
които да са причинени от лице, на което ответникът, като отговорен по чл.49 от
ЗЗД, е възложил работата; вредите да са причинени вследствие на противоправно
деяние, при и по повод възложената работа.
Предявените искове са допустими.
При преценка по същество, извършена въз основа на събраните по делото
доказателства, относими към претенцията на ищците, въззивния съд намери исковете
за неоснователни.
В
ИМ, претенцията си ищците са обосновали със следното: К. П. К., починал на 05.04.2016 г. в
ответната болница, е потърсил медицинска помощ на 04.04.2016 г. в Спешното
отделение, с оплаквания от силна болка в кръста и десен долен крайник, за който
проблем е бил лекуван. Хоспитализиран е в Неврологично отделение с диагноза
„Увреждане на междупрешленните дискове в поясния отдел”. В същия ден болният е
съобщил за силни болки в ръката и е установено, че лявата ръка е оточна и
зачервена. Направена е била консултация с хирург по телефона. След настъпване
на смъртта на пациента е поставена окончателна диагноза „Остра сърдечна
недостатъчност и като усложнение - дисекираща аневризма на аортата”. Твърдят, че причината
за смъртта е допускане на пропуски от служители на ответника, които не са
извършили консултация с кардиолог при постъпването в болницата, предвид
придружаващото заболяване на пациента-хипертония. Не са извършени необходимите
прегледи, изследвания и диагностициране. Не е извършено информиране на пациента
лично и в достатъчен обем относно наличието на кардиологичен проблем, който
може да доведе до сериозни последици. Лишен е бил от възможността да потърси
адекватна помощ на друго място. ИА „Медицински одит” е установила нарушения от
служители на болницата и е издадено наказателно постановление срещу лекар.
Поради неполагане на дължимата грижа от служителите на ответника са настъпили
вреди за ищците, които са силно травмирани от смъртта на близкия им.
В ОИМ ответника
признава настъпването на смъртта на близкия на ищците в болничното заведение,
но твърди, че не е
налице противоправно поведение на служители на ответника и не са причинени от
такова вреди на ищците. Пациентът
не е съобщил за наличие на придружаващо заболяване „хипертония”, извършена е
консултация с кардиолог, като е направена ЕКГ, от която не са установени
патологични исхемични промени. Извършени са необходимите прегледи и изследвания
в Спешното отделение и в Неврологичното в рамките на клиничната пътека.
Проблемът с оток и болка в лявата ръка е настъпил след изтичане на дежурството
на виновния според ищците за смъртта лекар, а и е назначена своевременна
терапия.
При правилно установена фактическа обстановка, с
постановеното решение ЯРС е достигнал до извод за неоснователност на
предявените субективно съединени искове и ги е отхвърлил.
За да отхвърли предявените искове,
първоинстанционния съд е приел за установено от фактическа страна следното: ищецът
П.К.К. е син на починалия на 05.04.2016 г. в болницата К. П. К., а М.С.Р. е негова майка. На
04.04.2016 г. в 8,20 ч. К.К. е прегледан в Спешно отделение от д-р В., с оплаквания от силна болка в
кръста и десен долен крайник, като посочил, че е лекуван за този проблем.
Според издадения Лист за преглед на пациент в Спешно отделение №3910, на
пациента е назначена консултация с
невролог и е направено изследване ЕКГ, като е поставена диагноза „увреждане на
междупрешленните дискове” и не са отразени придружаващи заболявания. На
04.04.2016 г. са извършени кръвни изследвания, които не установяват отклонения
от референтните стойности на клинико-лабораторните изследвания и не съдържат
данни за възпалителен процес. След извършен преглед от невролог, на К. К. е издадено Направление за
хоспитализация от 04.04.2016 г. с посочена същата диагноза - „увреждане на
междупрешленните дискове”, за спешен прием, какъвто е извършен същия ден от д-р
Н.Н. в Неврологично отделение. В Епикриза от 05.04.2016 г. и Историята на
заболяването №3953 от Неврологично отделение на болницата, е отразено, че К.П. К. е приет на 04.04.2016 г. в 8,56
ч. Починал е на 05.04.2016 г. в 5,45 ч. Окончателната диагноза според
епикризата е „Остра сърдечна недостатъчност. Дисекираща аневризма на аортата”,
придружаващо заболяване - „Хипертонична болест ІІ ст.”. Отразени са направени
кръвни изследвания, ЕКГ, КАТ на лумбални прешлени, сочещо на „Дискова херния”.
Вписана е терапевтичната схема с приложеното медикаментозно лечение. В ИЗ е
записана предварителната клинична диагноза - „Увреждане на междупрешленните
дискове в междупоясния отдел”, а окончателната - „Остра сърдечна
недостатъчност”, усложнения - „Дисекираща аневризма на аортата”. Освен
придружаващото хипертонично заболяване е отразено и „наднормено тегло”.
Записано е поставяне на абокат на 04.04.2016 г., изваден на 05.04.2016 г.
Същата окончателна диагноза фигурира в Аутопсионния протокол №11 от април
В заключението на комплексната медицинска експертиза е посочено, че
неблагоприятният летален изход при пациента е реализиран от остра
сърдечно-съдова недостатъчност, като последица от „Дисекация на аневризма на
коремната аорта”. Вещите лица сочат, че с оглед анамнезата, снета в Спешното
отделение, е изискана консултация с невролог и пациентът е приет за
диагностично уточняване с образни изследвания. Считат, че по отношение на
приемната диагноза са извършени необходимите и задължителни изследвания.
Проведено е високоспециализирано изследване – Компютърна аксиална томография на
лумбален отдел, с което се потвърждава предварителната диагноза. Поради бързият
летален изход не е проведена задължителната процедура по клинична пътека - ЕМГ,
с която би се уточнило само нивото и степента на увреждане на засегнатия нерв. Това
изследване се извършва в рамките на болничният престой (поне 5 дни) и не би
уточнило причината за неблагоприятния летален изход. Сочи се, че е назначена адекватна
терапия с противооточни, НПВС - Неодол пасе, съдържащ и миорелаксант,
обезболяващи. Налице е припокриване на обективната симптоматика между
диагнозата „Дискова херния” и „Дисекираща аневризма на коремната аорта”. Не е
възможно да се определи категорично в кой момент е настъпила дисекацията.
Липсват данни в документите по делото за наличие на оплаквания, свързани със
сърдечно-съдовата система, освен артериалната хипертония, които да доведат до
обосновано предположение за наличие на дисекация на аортата при постъпване в болницата.
Хипертонията не е единствен критерий за такова предположение. Състоянието на
пациента, установено с прегледите и изследванията в Спешно и Нервно отделения,
сочещо на липса на сърдечно заболяване, при приемането му в болницата не дава
индикация за спешна консултация с кардиолог и често, интензивно проследяване на
жизнени показатели - пулс, артериално налягане, дишане. Сами по себе си
гръбначните заболявания с хронично-дегенеративен характер не налагат това, нито
се е установила такава предпоставка от специализираното неврологично
изследване, в което според вещите лица няма клинични данни за отпадна
неврологична симптоматика от централен тип. В заключението се сочи, че болката, зачервяването и отока на лявата
ръка, регистрирани при
измерване на кръвното налягане от дежурния лекар от нощното дежурство, насочват към
повърхностен тромбофлебит на вената, през която са били правени вливания, за
което е осъществена консултация с хирург и е приложена назначената терапия
веднага. Експертите сочат, че е твърде възможно дисекацията на аортата да е
получена по време на болничния престой, след проведено КТ изследване, без
типична клинична изява. Касае се за остро настъпило състояние с фатален изход. Сочи се, че не е имало техническо
време за по-продължително наблюдение и при необходимост изискване на други
изследвания и консултации. В с.з. д-р Г. - съдов
хирург - пояснява, че дисекацията на аортата започва със силна пулсираща болка
в предната коремна стена. Болка в кръста не може да има. Може да има изтръпване
на долните крайници. Най-съвременен
начин за диагностициране е компютърната томография и ядрено магнитен резонанс.
Втората възможност е да се извърши ангеография и артериография, третата е да се
направи ехография и еходоплерова сонография. При дисекация първо се получава
срив на кръвното налягане, това е състояние предшестващо разкъсване на аортата,
в кръвните изследвания има намаляване стойностите на хемоглобина и хематокрита,
наблюдава се остър хирургически корем. В.л. изтъква, че аутопсионният протокол
категорично показва, че се касае за разслоена аорта, т.е. дисекирала. Болката е
толкова силна, че може да доведе до сърдечно-съдова недостатъчност. Възможно е
пациентът да е починал от сърдечно - съдова недостатъчност вследствие на спазъм
на кръвоносните съдове, поради намаляване на дебита на кръвта в магистралните
съдове и поради острата болка. Артериалното налягане на починалия, измерено в болницата, е било
100/60 - при постъпването в Спешно отделение е било нормално, не е имал нужда
от консултация с кардиолог. В Неврологично отделение е било 140/80 - също
нормално според стандартите на СЗО. При приемането е записано корем „б.о.“, т.е. „без
особености”. Т.е., ако е имало в Спешно
отделение съмнения за аневризма на аортата и то дисекираща аневризма, лекарят е
трябвало да го забележи. Според експерта, адекватно лечение на дисекацията - само
оперативно - е възможно да се проведе само в специализирани болници, каквато в
Ямбол няма. В текста на заключението се сочи, че следоперативните усложнения са
сериозни - хеморагия, параплегия в 3-10%, редисекация и др. Сочи се, че при острите дисекации на
низходящата аорта смъртността е между 25-60%. В.л. С. заявява в с.з., че при заболяване
на периферната нервна система не се налага изследване на пулс, артериално
налягане на две ръце, това се прави в интензивен сектор – при инсулти. В случая
в неврологичния статус е изключен инсулт. Тъй като до всяко легло в отделението
има звънец, ако има влошаване на състоянието, би трябвало да се извика
медицинския персонал, а в случая няма данни това да е направено през нощта.
Според вещото лице не се изисква по медицинските стандарти да се прави
изследване на пулса и температурата при дискова херния. Подуването на ръката не
е симптом в причинно - следствена връзка с дисекацията на абдоминалната аорта,
нито със сърдечно заболяване. Не са изолирани атрофични промени в ръката, които
се съчетават с друг тип симптоми, каквито в случая не са намерени, а именно за
засягане на артерия субклавия, в който случай също може да има подуване на
ръката. Патоанатомично не е установено, че е засегната тази артерия. При приемането
пациентът не е съобщил за болка и оток в лявата ръка. Той е потърсил медицинска
помощ само 5 дни преди смъртта. Дисковата херния би могла да бъде с голяма
давност като хронично дегенеративно заболяване, с обостряне. В случая се
повлиява от аналгетици. Изписано е нестероидно противовъзпалително, с
обезболяващо и отпускащо мускулатурата действие – „Неодолпас”, каквото му е
приложено, плюс „Манитол”, което се прилага само венозно чрез вливания. Дискът
от компютърното томографско изследване е разчетен от независим рентгенолог от
медицинския одит и ако има данни за аневризма, би трябвало да се види, а такава
не е видяна. В хода на лечение на заболяване на периферната нервна система, ако
се появи допълнителна симптоматика, някакви отклонения, едва тогава се
назначават изследване на разширена кръвна картина и консултация със съответния
специалист. Пациентът е имал артериална хипертония, а не исхемична болест на
сърцето, поради което не е задължителна консултация с кардиолог, ако не се
появи спешна симптоматика. В.л. С. заявява още, че при пациента дисекацията е била в
остра фаза, заради раздвижването при ставането, който факт се потвърждава от
в.л. Г. -
че дисекацията е настъпила при физическото натоварване и е внезапна и остра,
т.е. може да доведе до настъпване на смъртта до 15 минути. В.л. С. не споделя становището на
медицинския одит за недостатъчност на лекарската помощ, която счита за
адекватна спрямо медицинските стандарти по тази клинична пътека. Сочи, че за
това заболяване се изискват две диагностични процедури и една терапевтична. При
пациента е изпълнена едната диагностична – скенер, а другата е задължителна, но
се прави в хода на хоспитализацията, която изисква 5 дни болничен престой, т.е.
може да се направи и в последния ден ЕМГ - електромиографско изследване.
Назначаването на кръвни изследвания счита за незадължително, т.к. отделните
здравни заведения приемат свои стандарти, дали да се назначават. Също счита, че
не е задължително да се прави ЕКГ по тази клинична пътека. В.л. С.– със специалност по обща и
клинична патология и квалификация по съдебна медицина, сочи в с.з., че в
аутопсионния протокол не е описано наличие на кръвен излив в свободната коремна
кухина, а малък кръвоизлив - 5-6 см. зад аортата, в меките тъкани. Склеротичният
ефект, довел до тази дисекация, така както е описана, е с размери около
В заключението на
рентгенологичната експертиза се потвърждават изводите на комплексната
медицинска експертиза относно дегенеративни промени на лумбалния гръбнак с
дискова болест. Установени са и дегенеративни промени в ставите на таза,
по-изразени вдясно, за което в.л. изказва предположение в с.з., че е възможно
да има връзка с болката. В.л. не е установило друго заболяване. Няма данни за
дисекация на абдоминалната аорта. Осъщественото нативно скениране е с фокус
върху лумбален гръбнак, а не абдоминална аорта. Огледът на стената на
кръвоносните съдове и техния лумен е силно затруднен до невъзможен. В с.з.
експертът добавя, че е възможно и при леки увреждания на гръбнака да има силна
болка. От направеното изследване е трудно да се съди за параметрите на болката -
не се визуализират нервите и тяхното увреждане.
При така установената фактическа
обстановка, в мотивите си решаващия съд, за да отхвърли предявените искове, е
приел, че по делото безспорно е установено наличието на увреждане на ищците,
настъпило в резултат смъртта на техния близък, но не е установено, при
условията на пълно главно доказване, твърдения от ищците релевантен факт на
противоправно поведение на служителите в болницата, както и на причинната
връзка с претърпените вреди.
Така формирания краен извод на ЯРС се прецени за
правилен и се възприема и от въззивния съд.
Неоснователни са възраженията за процесуална
незаконосъобразност на обжалваното решение, направени с въззивната жалба.
Първоинстанционният съд е основал изводите си за неоснователност на предявените
искове въз основа на всички събрани по делото, релевантни към правния спор
доказателства, а не само на СМЕ, като е обсъдил в т.ч. всички писмени и гласни
доказателства събрани по делото.
Безспорно по делото е установено наличието на
причинена на ищците неимуществена вреда (претърпени болки и страдания от
смъртта на техния близък). Правния спор между страните е досежно наличието на
останалите предпоставки от сложния юридически състав на непозволеното
увреждане: наличието на противоправно поведение от страна на служители на
ответника, които да са в пряка и непосредствена причинна връзка с настъпилата
вреда (без деянието, вредите не биха настъпили) и в частност - имат ли вина служители
на ответника за причиненото увреждане.
Съгласно чл.79 от Закона за
здравето (ЗЗ) медицинската помощ в Република България се осъществява чрез
прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии.
Съгласно чл.80 от ЗЗ качеството на медицинската помощ се основава на медицински
стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от Закона за лечебните заведения и
Правилата за добра медицинска практика, приети и утвърдени по реда на чл.5, т.4
от Закон за съсловните организации на лекарите и лекарите по дентална медицина.
В чл.81, ал.2 ЗЗ са закрепени основните принципи при осъществяване на правото
на медицинска помощ, които са: 1. своевременност, достатъчност и качество на
медицинската помощ; 2. равнопоставеност при оказване на медицинската помощ с
приоритет за деца, бременни и майки на деца до 1 година; 3. сътрудничество,
последователност и координираност на дейностите между лечебните заведения; 4.
зачитане правата на пациента. В разпоредбата на чл.87, ал.1 от ЗЗ е посочено,
че медицинските дейности се осъществяват след изразено информирано съгласие от
пациента.
Както правилно е приел
първостепенния съд по делото не е установено, при условията на пълно главно
доказване, твърдяния от ищците релевантен факт на противоправно поведение на
служителите в болницата, както и на причинната връзка с претърпените вреди.
На първо място не е установено
твърдяното в ИМ нарушение на чл.81, ал.2 т.1 от Закона за здравето, в
частност - нарушаване на принципа на достатъчност на медицинската помощ.
Твърдяното
в исковата молба противоправно бездействие – неизвършване на консултация с
кардиолог при постъпването в болницата, предвид придружаващото заболяване на
пациента - хипертония, съобразно категоричното заключение на вещите лица по
комбинираната медицинска експертиза няма такъв характер.
Неотклонно
в съдебната практика на ВКС се приема, че винаги, когато съдията няма
необходимите специалния знания, поради което не би могъл сам да даде отговор по
съответните въпроси, за които няма нужната квалификация и образование, следва
да ползва експертното становище на специалист в съответната област.(вж. Решение
№346/19.02.2018 г. на ВКС по гр.д.№617/2017 г., IV г.о. и цитираните в същото
Решение №132/29.05.2015 г. на ВКС по гр.д.№7298/2014 г. на III г.о. и Решение
№145/21.04.2014 г. на ВКС по гр.д.№4726/2013 г. на IV г.о.).
Именно
по този начин е процедирал и ЯРС, допускайки СМЕ по въпроси, за които няма
нужната квалификация и образование, а и предвид изключително специфичния
предмет на делото. В тази връзка правилен и законосъобразен е извода му,
базиран на заключението на вещите лица, които обосновават заключението си, че
не е била задължителна и наложителна консултация с кардиолог с множество
аргументи: 1. състоянието на пациента, установено с прегледите и
изследванията в Спешно и Нервно отделения, сочещо на липса на сърдечно
заболяване -
пациентът е имал артериална хипертония, а не исхемична болест на сърцето, който
извод се потвърждава и от показанията на св.Г., че брат й не е имал здравословни
оплаквания, чувствал се е прекрасно въпреки хипертонията, за която е приемал редовно лекарства; 2. артериалното налягане на
починалия е било 100/60 при постъпването в Спешно отделение, т.е. било е
нормално, а в Неврологично отделение е било 140/80 - също нормално според
стандартите на СЗО; 3.
при лечение на гръбначни заболявания
с хронично - дегенеративен характер не се прави консултация с кардиолог, а само ако в хода
на лечението се появи допълнителна симптоматика, някакви отклонения; 4. при
приемането пациентът не е съобщил за болка и оток в лявата ръка, а те са
регистрирани при
измерване на кръвното налягане от дежурния лекар от нощното дежурство и насочват към
повърхностен тромбофлебит на вената, през която са били правени вливания, за
което е осъществена консултация с хирург и е приложена назначената терапия
веднага. В
показанията си св.Г. сочи, че брат й не е имал оплакване от ръката, когато е
предстоял прегледът му при невролог, а е научила от племенника си за такива
оплаквания, настъпили в нощта преди постъпването в болницата. Както изтъкват и
вещите лица, липсват данни да е съобщено на приемащите лекари за подобен
проблем. Що се отнася до констатираната причина за смъртта - провокиралата
остра сърдечна недостатъчност дисекация на абдоминалната аорта, вещите лица са
категорични, че дисекацията е настъпила остро, внезапно, при раздвижване на пациента
през нощта (според св.Г. е станал, за да отиде до тоалетната и на връщане е
паднал). Експертите
изключват възможността дисекацията на аортата да е била налична при постъпването
в болницата, като се мотивират с липсата на типичните за нея симптоми към този
момент - силна пулсираща болка в предната коремна стена, а не в кръста (каквито са били оплакванията на
пациента), срив на кръвното налягане - състояние предшестващо разкъсване на
аортата, намаляване стойностите на хемоглобина и хематокрита според кръвните
изследвания (а в случая са били нормални), „остър хирургически” корем. При приемането на пациента е
извършен преглед и е записано корем „б.о.“, т.е. „без особености”. Т.е., ако е имало данни за аневризма на
аортата и то дисекираща, според вещите лица, лекарят е щял да забележи. Относно
подуването на ръката експертите единодушно сочат, че това не е симптом в
причинно - следствена връзка с дисекацията на абдоминалната аорта, нито със
сърдечно заболяване. Изтъква се, че не са изолирани атрофични промени в ръката,
които се съчетават с друг тип симптоми при засягане на артерия субклавия, в
който случай също може да има подуване на ръката. Патоанатомично не е
установено, че е засегната тази артерия. Същевременно е установено наличие на
гръбначно заболяване, за което е направено високоспециализирано
изследване – КТ и
което е причина за болките в кръста и десния крак. Този извод на комплексната
експертиза е потвърден и от заключението на вещото лице-рентгенолог,
компетентно да разчете самото изследване. Наличието на това заболяване е
констатирано и от медицинския одит, като при проверката е констатирано, че при
приемането на пациента по отношение на неврологията е направено всичко и
лечението е правилно.
Т.е. по делото не е установено твърдяното от ищците противоправно бездействие -
неизвършване на необходимите прегледи и диагностициране на пациента, а
доказателствата сочат, че в краткия болничен престой е предприето това, което
медицинските стандарти налагат.
Пак
от заключението на вещите лица се опровергава и другото твърдение на ищците - неизвършване
на необходимите изследвания.
Вещите лица сочат категорично, че по отношение на приемната диагноза са
извършени необходимите и задължителни изследвания. Изтъкват, че Компютърната аксиална томография
на лумбален отдел е високоспециализирано изследване (КТ) и то потвърждава
предварителната диагноза. Сочат, че поради бързия летален изход не е проведена
задължителната процедура по клинична пътека - ЕМГ, с която би се уточнило само
нивото и степента на увреждане на засегнатия нерв, като изследването се извършва
в рамките на болничният престой (поне 5 дни), но поясняват, че то не би
уточнило причината за неблагоприятния летален изход. Сочат, че по медицинските
стандарти при заболяване на периферната нервна система не се налага изследване
на пулс, артериално налягане на две ръце, а това се прави в интензивен сектор –
при инсулт, какъвто в случая в неврологичния статус е изключен. Не се изисква следене
и на температурата при дискова херния. Сочи се, че е назначена адекватна
терапия с противооточни, НПВС, обезболяващи. Същите обстоятелства се съдържат и
в показанията на лекуващите лекари, като св.К. е наблюдавала подобрение по
отношение на болковия синдром, дори болният е бил заспал при последното й
посещение преди да настъпи влошаването на състоянието му. Що се отнася до
оспореното изследване ЕКГ, извършването му е отразено в листа за преглед на
пациент, разчетено е и впоследствие обсъдено от приемащия лекар д-р Н.Н., записано е и в епикризата.
При
изложеното до тук неоснователно е оплакването на въззивниците, че първоинстанционния
съд е обсъдил доказателствата едностранчиво, без да отчете връзката между тях,
базирайки се изцяло на заключението на СМЕ. Напротив в изключително подробните си
мотиви, ЯРС е обсъдил и анализирал всички събрани по делото доказателства,
посочвайки връзката между различните доказателства за едни и същи факти, а
направените въз основа на доказателствата изводи са логични и последователни.
Обсъждането на заключението на СМЕ е извършено в съответствие с правилото на
чл.202 ГПК.
Неоснователно
е и оплакването за недопускане на повторна СМЕ от други вещи лица, независимо
от оспорването от страна на ищците, с което съдът е преградил възможността им
за пълно и главно доказване на твърдяните факти. Действително в о.с.з. на
29.05.2018 г., след изслушване заключението на комплексната СМЕ, същото е
оспорено от пълномощниците на ищците с твърдения, че е неизчерпателно,
необосновано и едностранчиво, като е поискано назначаване на повторна СМЕ с
други вещи лица, като бъде разширен състава на вещите лица. Това искане на
ищците не е уважено от ЯРС. Независимо от това и от направеното във въззивната
жалба оплакване в тази насока, такова искане не е заявено пред въззивния съд.
Следва да бъде отбелязано, че допускането на повторно заключение не е
задължение на съда при налично оспорване от някоя от страните по делото, а само
при наличие на предпоставките на процесуалния закон, разписани в чл.201 ГПК. Действително,
съобразно посоченото в т.3 от ТР №1/2013 г. на ОСГТК
въззивният съд е длъжен да
събере доказателствата, които се събират служебно от съда /експертиза, оглед,
освидетелстване/, ако е въведено оплакване за допуснато от първата инстанция
процесуално нарушение, от което може да се направи извод, че делото е останало
неизяснено от фактическа страна, или за необоснованост на фактическите изводи,
поставени в основата на първоинстанционното решение, или ако тези доказателства
са необходими за служебно прилагане на императивна материалноправна норма. В
конкретния случай обаче и въззивния съд прецени, така както е преценил и ЯРС,
че не е необходимо назначаване на повторна СМЕ, тъй като назначената и
изслушана такава е обективна и компетентна, изготвена е от вещи лица -
специалисти в съответната област. Обстоятелството, че ищците не са съгласни с
изводите на вещите лица, не би могло да обоснове извод за допуснато от
първостепенния съд процесуално нарушение, което да компрометира експертизата до
степен такава, че да налага изслушване на повторна.
Неоснователно
е и оплакването, че съдът не е отговорил на всички изрично въведени от ищците
твърдения и възражения, придружени от приети по делото писмени доказателства. В
мотивите на решението първоинстанционният съд подробно е обсъдил въпроса,
свързан с информираното съгласие, по смисъла на §1, т.15 от ДР на ЗЗ.
По смисъла на §1, т.15 от ДР на
Закона за здравето информираното съгласие представлява съгласие, предоставено
доброволно след запознаване с определена информация. Разпоредбата на чл.88 от
ЗЗ посочва информацията, която следва да бъде предоставена на пациента от
лекуващия лекар и същата обхваща:
диагнозата и характера на заболяването; целите и естеството на
лечението, разумните алтернативи, очакваните резултати и прогнозата;
потенциалните рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи,
включително страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други
неудобства; вероятността за благоприятно повлияване, риска за здравето при
прилагане на други методи на лечение или при отказ от лечение. Разпоредбата на
чл.89, ал.1 от ЗЗ предвижда, че при хирургични интервенции, обща анестезия,
инвазивни и други диагностични и терапевтични методи, които водят до повишен
риск за живота и здравето на пациента или до временна промяна в съзнанието му,
информацията по чл.88 и информираното съгласие се предоставят в писмена форма.
По делото е установено, че
пациентът К. К.
не е подписал информирано съгласие относно реда за постъпване и провеждане на
диагностични изследвания и лечебни процедури в писмена форма, а последното е
подписано от сина му - ищеца П.К.. Следователно това информирано съгласие не
може да изпълни функциите, предвидени в 33, като то само по себе си не може да
послужи и като основание за освобождаване на ответника от отговорност, ако се
установи, че поведението на конкретните длъжностни лица, на които той е
възложил работа, са противоправни и виновни. В Решение № 250/21.11.2012 г. на
ВКС по гр.д.№1504/2011 г., III г. о., ГК,
е казано, че липсата на дадено в писмена форма информирано съгласие на
пациента преди интервенция не освобождава лекуващия лекар от отговорност, ако
се установи наличие на негово противоправно поведение. В случая по делото се
търси гаранционно-обезпечителната отговорност на болницата, която се ангажира
при наличие на противоправно поведение на лекуващ лекар и причинно-следствена
връзка между противоправното деяние и последвалата вреда. Настоящата инстанция
намира, че липсата на информирано съгласие на пациента К. лично и в достатъчен
обем относно наличието на кардиологичен проблем, който може да доведе до
сериозни последици, не е в причинно следствена връзка с настъпилия летален
изход за пациента. И това е така, тъй като както вече се посочи, по делото не е
установено наличието на кардиологичен проблем при постъпването в болницата.
В съдебната практика понятието
„лекарска грешка“ се дефинира като всяко неизпълнение на професионалните
задължения на лекар за и при извършването на изследвания, консултации, лечение
и др.медицински дейности, вкл. при недиагностициране на заболяване и
поставянето на неправилна диагноза, което се намира в противоречие с
утвърдените от медицинската наука и практика методи и технологии, с
медицинските стандарти, утвърдени по реда на чл.6, ал.1 от ЗЛЗ и Правилата за
добра медицинска практика, с основните принципи на правото на медицинска помощ
– своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ, в резултат на
което е причинено увреждане на пациента. С оглед на това, а и както вече се
посочи по-горе, за да бъде ангажирана отговорността на ответника, ищците следва
да установят в процеса възлагането на медицински дейности на конкретните
лекари; противоправното поведение на лекарите при и по повод извършването на
възложените медицински дейности, изразяващо се в действия и бездействия;
настъпването на вреда; причинната връзка между установените противоправни
деяния и вредата, а вината на конкретните лекари се предполага с оглед на
установената законова оборима презумпция в чл.45, ал.2 от ЗЗД. Опровергаване на
законовата презумпция за вината на лекарите и установяването на случайния и
непредвидим характер на вредата и причинната връзка е в тежест на ответниците.
Като
съобрази изложеното, въззивния съд напълно споделя извода на първостепенния
съд, за липса на причинна връзка между твърдяното от ищците противоправно
бездействие и настъпилите за ищците вреди. Не установено по делото
противоправно поведение на лекарите при ответната болница. Така от заключението
на СМЕ се установява, че дори и да беше предприета консултация с кардиолог при
постъпването в болницата, не е установено, че това би предотвратило смъртта на
пациента, която е в причинна връзка с дисекацията на аортата, настъпила остро
през нощта, след приемането на пациента. Не се установява от събраните по
делото доказателства наличие на симптоми у пациента за дисекация към по-ранен
момент, а за оплакванията от изпотяване, жажда за вода, съобщени на св.Г. след смъртта на брат й от
пациенти в неговата стая, не е бил уведомен дежурният лекар в отделението. Нещо
повече тези симптоми съществено се различават от описаните от вещите лица
симптоми при дисекиране на аортата.
Неоснователно е и оплакването, че
ЯРС при постановяване на решението не е взел предвид и не е обсъдил доколко
предприетите или непредприети действия от лекарите са съответствали на
утвърдените медицински стандарти и правилата за добра медицинска практика.
Напротив в мотивите на решението си първоинстанционния съд много подробно е
обсъдил оплакванията на ищците за нарушение Наредба №12/30.12.2015 г. за утвърждаване
на медицински стандарт ”Спешна медицина”, в частност - за нарушение на чл.8 от
същата. А по отношение медицинските стандарти и правила за добра медицинска практика, се е позовал на
заключенията на назначените експертизи, въз основа на които е направил преценка
на фактите и съответно обосновал изводите си.
При всичко изложено до тук,
настоящия състав на въззивния съд прие, така както е приел и първостепенния
съд, че не са налице предпоставките на закона да бъде ангажирана деликтната
отговорност на ответника, поради което предявените искове следва да бъдат
отхвърлени.
Достигайки до изложените правни
изводи, ЯОС констатира, че те съвпадат с изводите, направени от
първоинстанционния съд, поради което решението, като правилно и законосъобразно
следва да бъде потвърдено.
Направено е искане за присъждане
на съдебно-деловодни разноски от процесуалния представител на въззивниците, но
с оглед неоснователността на въззивната жалба, искането следва да бъде оставено
без уважение. Искане за присъждане на разноски е направено и от въззиваемата
страна с отговора на въззивната жалба, но не са представени доказателства за сторени
за въззивната инстанция разноски, поради което и това искане не следва да се
уважава.
Водим от изложеното, ЯОС
Р Е
Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА Решение
№19/09.01.2019 г., постановено по гр.д.№562/2018 г. по описа на ЯРС.
Решението
е постановено при участието на третото лице - помагач на ответника ЗАД
„ОЗК-Застраховане” – гр.София, ЕИК 121265177.
Решението,
на осн. чл.280, ал.3, т.1 ГПК, е окончателно и не подлежи на касационно
обжалване.
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ЧЛЕНОВЕ: 1. 2.